BULTIN D'INSCRIPTION
RENSEIGNEMENTS PERSONNELS
Nom :
Pénom :
Adresse :
Ville :
Pays :
E-mail :
Téléphone (ex: +243...) :
Classification :
IdMembre :
Club :
Contact en cas d'urgence (Nom et téléphone) :
FONCTION ROTARIEN ACTUELLE OU ANTERIEURE AU CLUB : Inscrir l'année
Président :
Président-élu :
Trésorier :
Secrétaire :
Secrétaire-élu :
Trésorier-élu :
FONCTION ROTARIEN ACTUELLE OU ANTERIEURE DANS LE DISTRICT
DG :
DGN :
Secrétaire :
DGE :
DGA :
Trésorier :
DISTINCTION ROTARIENNE :
INVITES
Nom :
Prénom :
Sexe :
Masculin
Feminin
Conjoint/Invité :
Nom :
Prénom :
Sexe :
Masculin
Feminin
Conjoint/Invité :
DROIT DE PARTICIPATION
Participant
Tarif Unitaire
Nbres
Total à payer
Equiv Fc
Equiv FCFA
Rotarien :
280 USD
260 000
135 000
Conjoint/Invité :
150 USD
140 000
75 000
Rotaractien/Interaction :
75 USD
70 000
36 000
RESERVATIONS VOLS AVION (jj/mm/Y)
Date arrivée :
Copagnie & N° vol :
Date de départ :
Copagnie & N° vol :
RESERVATION HOTEL
Choix Hôtel 1 :
Choix Hôtel 2 :
Code :
Tapez le Code :
DATE LIMITE D'INSCRIPTION : 28 FEVRIER 2010
Bulletin d'inscription à remplir (manuellement ou électroniquement sur www.rotary9150.org/bultInscription.php ) et à transmettre aux adresses :
frednetiabu@yahoo.fr
;
me_bkazadi@yahoo.fr
;
bwesokuz@yahoo.fr